水产动物疾病临床诊断的步骤和方法（二）

临床诊断学是动物医学（兽医）专业重要的一门专业课程，为兽医从事临床实践打下了理论基础。而目前水产专业没有开设真正意义上的临床诊断课程，从事基层服务工作的水产专业毕业生每天又要面临水产动物疾病的临床诊断工作，因此多数从业人员包括部分有多年服务经历的老员工在诊断水产动物疾病时或毫无头绪，或缺乏系统的诊断思维方法。本文根据水产动物疾病临床诊断的特点，结合兽医临床诊断的思路方法，谈一谈水产动物疾病临床诊断的步骤和方法，希望对一线技术服务人员有所启发和帮助。



临床诊断的基本步骤包括四个方面：调查研究，收集资料；分析、评价、整理资料；推理、判断，提出初步诊断；验证、确立及修正诊断。



一、调查研究，收集资料

收集资料就是收集临床诊断所需要的各种资料，全面而丰富的临床资料是取得正确诊断的客观基础和重要依据。水产动物临床诊断所需收集的资料主要包括患病动物的临床症状、疾病的流行特点、发病水体的水质情况，以及必要时进行的辅助实验室检测结果等（见图）。

                               
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1、临床症状

疾病是机体与病因相互作用而发生的损伤与抗损伤的复杂过程。疾病过程中所引起的某些组织、器官的机能紊乱现象和所表现出的形态、结构变化，称为症状。不同的疾病临床异常表现不同，是提示疾病的出发点，是建立临床诊断的重要依据之一。水产动物疾病所表现的症状包括水体中的症状、体表症状、鳃部症状和解剖观察内脏症状。为了诊断的需要还分为主要症状和次要症状、典型症状和示病症状、全身症状和局部症状、固定症状和偶然症状、早期症状和亚临床症状、综合征（综合征候群）等。



2、流行特点

疾病的流行病学特征也是诊断疾病的重要依据，包括“三间分布”、可能的传染源及传播途径（对传染病而言），生产管理操作、天气变化和水质变化对疾病的影响，以及疾病的一些其他流行病学特征如发病率、死亡率、急性发病、慢性发病、病程周期性特征（病程、死亡高峰到来时间、持续时间）等。流行病学特征对于疾病诊断的意义不亚于甚至大于临床症状，即使具有典型症状和示病症状的疾病诊断也需要通过流行特征进一步证实。



3、水质检测

水质检测包括水体的生物指标、物理指标和化学指标。日常诊断疾病的常规水质检测指标包括水温、水色、透明度、溶解氧、pH值、氨氮、亚硝酸盐、浮游生物组成及丰度等，这些指标检测方便，在疾病诊断中具有重要意义。水质不仅要现场检测当时的“静态”数值，更重要的是知道这些指标在发病前几天的日变化情况，了解水质如何变化。有些特殊水体或有些疾病的诊断还要检测水体的碱度、硬度、硫化物、余氯、八大离子等指标进行疾病诊断。



4、辅助检查

目前水产动物疾病临床诊断应用较多的辅助检查包括细菌分离培养和观察、PCR病原检测，现场涂片、印片后染色和石蜡病理组织切片等。当收集的临床症状、流行特点和水质检测资料无法提供诊断线索时，或需要进一步验证初步诊断时，需要选择性地进行必要的特殊或辅助检查、检验。对于新的疾病或饲料毒素、水体中特殊污染物等还需要送相关检测机构或研究机构进行更进一步的检测，为临床诊断提供依据。



不是所有的水产动物疾病临床诊断都需要全面收集以上四个方面的资料，不同的疾病临床诊断所需资料的侧重点不同。越容易诊断的疾病、越有经验的渔医所需要的资料越少。



二、分析、评价、整理资料

对临床症状、流行特点、水质检测，以及辅助实验室检测资料加以综合分析、归纳整理，分清主次，去伪存真，找出诊断疾病的关键资料，如主要的临床症状、主要的流行特点，与天气、水质和人工管理操作的关系，是否检出病原及那些组织器官发生了哪些病理变化特别是特征性病理变化等等，从而把握疾病的整体特征和抓住疾病的关键特征，作为提示可能性诊断的出发点。



对临床症状的分析要透过现象看本质，归纳出现率最高和危害较严重的症状。例如近几年春天大规格鮰鱼都发生体表局部脱粘，脱粘处滋生水霉菌，大量死亡的疾病，表面上是水霉菌感染，很多人就认为是水霉病，按照水霉病处理，结果越用药死亡越严重。但解剖发现发病鱼都有腹水，胃、肠道出血，肠套叠，脾脏肿大、发黑等细菌性或病毒性败血症症状，最初开始上浮的发病鱼也没有体表脱粘和水霉症状，其实这个病的本质是低温期的细菌性或病毒性败血症，水霉病只是体表脱粘后的继发感染。



需要强调不能单靠某项辅助检测结果诊断疾病，对辅助检测和其他实验室检查结果必须与临床症状和流行病学资料结合起来进行分析、评价。常规PCR方法仅能对已知基因序列的病毒检测，PCR结果也存在因为引物及方法的准确性、灵敏度及影响检测结果的其它因素造成的假阴性或假阳性问题；细菌分离培养结果的分析要考虑是否是常见的可分离细菌，选择的培养基种类、分离的部位、培养时间、培养温度、内服和外用药物、实验操作等对分离培养结果的影响；组织病理切片结果分析是否有特征性病理变化、主要病变的器官及主要的病理变化，取样部位是否合适、取样操作及保存是否规范及是否正确反映检测结果。



三、推理、判断，提出初步诊断

在以上分析、评价、整理临床资料的基础上，渔医根据自己所掌握的鱼病学等专业知识和临床经验，运用临床思维和诊断思维有关方法，经推理判断，对疾病提出初步诊断。



提出可能性诊断的基本途径有:

（1）疾病的主要症状、流行特点，与某一疾病符合，则可依其提出这一相应的疾病的初步诊断。如发病鲤鱼烂鳃、眼睛凹陷、肠道发红，池塘中只鲤鱼和锦鲤死亡，其它种类的鱼不发病，发病水温25℃，初步诊断为锦鲤疱疹病毒病或鲤浮肿病毒病；连续阴雨后晴天，水色突然从浑浊变翠绿，水浅的池塘对虾出现肌肉白浊特别是后端身体肌肉白浊，可初步诊断为气泡病。



（2）检测某项水质指标异常，发病症状符合该指标异常引起发病的症状，提示可能是该水质指标引起的疾病。如溶解氧低于1mg/L,池鱼口伸出水面呼吸，初步诊断是缺氧；亚盐从0.04mg/L突然升高到3mg/L，氨氮从0.8mg/L下降到0.02mg/L，上浮鱼鳃丝发紫，可以初步诊断是亚硝酸中毒。



（3）当临床症状或流行特点符合某一类疾病时，暂时无法确定是这一类疾病的具体那一种疾病，先按照某一类疾病提出初步诊断，按照这一类疾病的处理方法进行处理，尽快止损。如2015年福建沿海水泥池养殖对虾最初发生虾虹彩病毒病时，病虾在水面下“抽筋”、漫游，体表微红，死亡后出现“黑脚”，当时尚不知道有这个病毒病，但从该病传染速度快、死亡速度快和常规处理细菌病的方法无效的流行特点判断，是某种病毒病，马上按照病毒病方法处理，减少了养殖业者的损失。有的养殖池塘白天或晚上忽然各种鱼类都出现无征兆的急性死亡，发病鱼有乱窜、跳跃，向岸上冲的症状，检测常规水质指标无异常，就可以初步诊断是药物中毒，没有必要确定是什么药物中毒，采取马上换水和转塘的措施就能减少损失。



（4）在疾病初期或对某些疾病的特征性症状不了解时，特殊或辅助检查的某项阳性结果，可作为提示诊断的出发点，作为提出初步诊断的依据，但需要结合流行特点和接下来疾病进一步发展所表现的症状进行验证。如对虾白斑综合征病毒检测阳性，需是否表现“体表微微发红”或“甲壳上有白斑”的特征性症状来诊断是带毒还是发病；加州鲈诺卡氏菌病初期现场进行肝脏印片和染色后有诺卡氏菌，黄颡鱼链球菌病现场脑部涂片和染色后可见链球菌，都可作为提出初步诊断的依据。



四、验证、确立及修正诊断

临床初步诊断可作为制定防治措施的依据，而初步诊断是否正确，还要经防治实践的效果来验证。通过相应的防治措施，出现显著的治疗效果，一般说明初步诊断是正确的，初步诊断成为确诊。达不到预期治疗效果，则应找到其原因，是治疗方案出现问题，还是初步诊断是错误的，如果是后者，需要重新进一步收集资料，修订错误诊断或建立新的初步诊断。有些疾病随着病程的发展，出现新的症状及流行特征资料，也应随时补充、完善、修正初步诊断。   



以上临床诊断的四个步骤不是孤立存在的，有经验的渔医在收集诊断资料时，头脑中也同时不断进行分析、评价资料，形成初步诊断，再针对性补充收集新的资料，验证或否定初步诊断，反复不断地进行实践、认识、再实践、再认识的过程，以取得最后的正确诊断。

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